近日，2018羅氏診斷亞太心臟標(biāo)志物研討會在上海隆重舉行。來自心臟病學(xué)、急診醫(yī)學(xué)和檢驗醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的國內(nèi)外專家齊聚一堂，圍繞心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用熱點、最新循證研究以及指南中的相關(guān)推薦展開深度解讀與交流。會上，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院沈衛(wèi)峰教授攜南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院李新立教授分別擔(dān)任大會主席，德國海德堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院Evangelos Giannitsis教授、臺灣成功大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院李貽恒教授、臺灣國立大學(xué)李建璋副教授、新加坡中央醫(yī)院內(nèi)分泌科高級顧問馬榮茂副教授同與會專家就熱門心臟生物標(biāo)志物——高敏心肌肌鈣蛋白檢測（hs-cTnT）和氨基末端B型利鈉肽前體檢測（NT-proBNP）在心血管疾病，以及在有心臟病風(fēng)險的相關(guān)疾病中的醫(yī)學(xué)價值和運(yùn)用經(jīng)驗進(jìn)行了深入探討與分享。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院沈衛(wèi)峰教授

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院李新立教授

精準(zhǔn)高效：hs-cTnT檢測0/1h快速算法提升急診胸痛患者分診效能

“近年來，急診科擁擠的問題在全球普遍存在，對臨床診療結(jié)果產(chǎn)生極大消極影響。急性胸痛是急診科及心內(nèi)科常見的就診原因，急性冠狀動脈綜合征（ACS）作為致命性胸痛的首要病因，種類繁多且嚴(yán)重性懸殊。如何提高對于胸痛患者的診斷效率、緩解急診科擁擠程度是目前急診管理面臨的重要課題。”Evangelos Giannitsis教授表示。

德國海德堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院Evangelos Giannitsis教授 

2015年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）發(fā)布的新版《非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）管理指南》中，強(qiáng)烈推薦cTn檢測使用高敏感方法，且檢測結(jié)果應(yīng)在60分鐘內(nèi)得到。0/1h快速算法首次被國際指南正式推薦（I , B），該算法通過間隔1小時連續(xù)兩次hs-cTn值的絕對值變化進(jìn)行快速分診（排除/納入）；指南強(qiáng)調(diào)，因各種cTn試劑盒的檢測一致性差異，僅經(jīng)過嚴(yán)格臨床研究驗證的高敏肌鈣蛋白試劑盒可運(yùn)用此快速算法。一項覆蓋3大洲、12個臨床中心的TRAPID-AMI前瞻性驗證研究證實，通過hs-cTnT檢測，0/1h快速算法能夠幫助急診在1小時內(nèi)快速分診77.8%胸痛患者（納入14.4%，排除63.4%），排除患者NPV高達(dá)99.1%。

新的快速算法帶來顯著的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)成效，一項2018年發(fā)表在PLOS ONE雜志上的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究通過比較使用1小時算法和標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理的急診科停留時間、資源利用情況和經(jīng)濟(jì)支出，證實與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理相比，使用1小時分診算法時，平均患者在急診科停留時間從6.46小時降至4.34小時，減少2.1小時。由此每年可節(jié)省約50,000天的床位并顯著降低每位患者的費(fèi)用。從英國、德國和瑞士的模型中可以看到與傳統(tǒng)臨床路徑相比，0/1h快速算法能夠幫助節(jié)約減少醫(yī)療成本38%~46%。李建璋副教授同樣分享了0/1h算法運(yùn)用在臺灣衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價研究的結(jié)果，與現(xiàn)行臨床路徑相比，新的加速算法運(yùn)用降低平均花費(fèi)15%，同時改善患者生存質(zhì)量校準(zhǔn)的生存年，總體上運(yùn)用hsTnT的0/1h快速分診算法提高醫(yī)療質(zhì)量并降低花費(fèi)，值得臨床推廣運(yùn)用。

臺灣國立大學(xué)李建璋副教授

科學(xué)應(yīng)用：NT-proBNP檢測助力心衰患者全程管理

近年來，生物標(biāo)志物B型利鈉肽（BNP）和NT-proBNP，在急慢性心衰患者臨床診斷、危險分層、預(yù)后評估和療效監(jiān)測方面的應(yīng)用日益廣泛。2016年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）發(fā)布的新版《急、慢性心力衰竭診斷和治療指南》，在慢性心衰診斷流程中將利鈉肽檢測NPs提前至心臟超聲之前，作為重要的排除標(biāo)準(zhǔn)。2017年，美國心臟病學(xué)會（ACC）、美國心臟協(xié)會（AHA）聯(lián)合更新發(fā)布了心衰管理指南，首次推薦將利鈉肽檢測用于心衰高風(fēng)險人群（心衰A/B階段）篩查，通過針對性藥物的強(qiáng)化治療預(yù)防進(jìn)展為心衰。

李貽恒教授評論道，“心力衰竭是一種治療成本昂貴且往往致命的常見疾病，造成巨大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。根據(jù)ESC指南建議，NT-proBNP的血漿水平可用作初始診斷檢測，尤其在不能及時進(jìn)行心臟超聲檢查的情況下。NT-proBNP在非急性情況下的心衰排除截斷值為125 pg/mL，而排除急性心衰應(yīng)使用更高的截斷值300 pg/mL。在預(yù)后方面，ESC和ACC/AHA指南均明確了高NT-proBNP水平與不良預(yù)后相關(guān)，水平降低則表示預(yù)后更好；患者死亡率和再入院降低也通常與NP值降低相關(guān)。NT-proBNP檢測節(jié)省了超聲心動圖及患者在急診室花費(fèi)的時間，同時有助于醫(yī)生制定出院計劃，避免患者早期再次入院。”

臺灣成功大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院李貽恒教授

李貽恒教授進(jìn)一步分享了運(yùn)用NT-proBNP檢測在不同臨床環(huán)境下對于心衰患者的管理經(jīng)驗，尤其是對于門診隨訪的慢性心衰患者，NT-proBNP定期監(jiān)測可以幫助評估患者的心衰疾病進(jìn)展，為藥物治療方案調(diào)整和優(yōu)化提供更全面信息。若NT-proBNP水平高于1,000pg/mL或連續(xù)升高，表明此類患者死亡和住院風(fēng)險更高。

    同時，李貽恒教授還強(qiáng)調(diào)：“新型心衰治療藥物幫助心衰患者進(jìn)一步改善預(yù)后，針對ARNi類藥物對于利鈉肽生物標(biāo)志物BNP檢測的影響， NT-proBNP將更適合作為心衰預(yù)后和治療監(jiān)測的生物標(biāo)志物。”

“高糖”時代：NT-proBNP檢測幫助探索糖尿病管理新模式

糖尿病是發(fā)生心衰的獨立危險因素。高血糖水平可導(dǎo)致患者心血管損傷并增加罹患心衰的風(fēng)險，約30%的舒張性心力衰竭病例發(fā)生于糖尿病患者。

一項前瞻性研究對3,249名未經(jīng)選擇的2型糖尿病患者進(jìn)行了6年的隨訪，研究發(fā)現(xiàn)NT-proBNP水平越高，患者6年內(nèi)死亡風(fēng)險越高，且NT-proBNP >200 pg/ml的2型糖尿病患者6年生存率僅為50%，證實了NT-proBNP是2型糖尿病患者心血管死亡率的強(qiáng)有力的獨立預(yù)測因素，即使在基線時無心血管疾病的正常白蛋白尿患者中，效應(yīng)也很明顯。

另一項前瞻性的觀察性研究發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP在預(yù)測糖尿病患者的心血管事件方面優(yōu)于白蛋白尿。在比較NT-proBNP、hs-cTnT、IL-6和hs-CRP預(yù)測2型糖尿病患者心衰發(fā)生率或進(jìn)展的單獨和聯(lián)合作用中，NT-proBNP顯示出了與心衰的最強(qiáng)關(guān)聯(lián)。 

馬榮茂副教授同時指出：“在疾病監(jiān)測方面，NT-proBNP同樣具有極高價值。連續(xù)監(jiān)測2型糖尿病患者的NT-proBNP水平，能夠增強(qiáng)臨床對未來發(fā)生心血管死亡事件或心衰風(fēng)險的識別能力。相關(guān)數(shù)據(jù)表明，NT-proBNP絕對值增加>400 pg/mL的患者的心血管死亡或心衰風(fēng)險顯著增高。而在血糖控制藥物治療選擇上，SGLT2抑制劑治療能降低心血管死亡和心衰住院的風(fēng)險。” PONTIAC研究證實了通過篩查NT-proBNP>125pg/ml的2型糖尿病患者進(jìn)行強(qiáng)化的RASi和B阻滯劑治療可以有效地降低2年后的的心血管住院和死亡事件，類似的針對亞洲人群的2型糖尿病患者強(qiáng)化干預(yù)研究ADOPT研究已經(jīng)在進(jìn)行中。

新加坡中央醫(yī)院內(nèi)分泌科高級顧問馬榮茂副教授

“NT-proBNP應(yīng)用于糖尿病患者人群，能夠在風(fēng)險分層、疾病監(jiān)測、預(yù)防及治療選擇方面發(fā)揮重要作用。”馬榮茂副教授最后總結(jié)，“糖尿病合并心衰加重已成為當(dāng)代醫(yī)學(xué)危險最高的疾病組合之一，因此亟需改進(jìn)亞臨床心臟功能障礙的篩查方法，通過生物標(biāo)志物NT-proBNP對糖尿病患者進(jìn)行危險進(jìn)一步分層、優(yōu)化治療方案選擇，對探索有效的糖尿病高風(fēng)險人群管理模式意義重大。”

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