在Medscape 2016 美國醫生薪酬報告中，心內科以41萬美元的平均年薪位列排行榜的第二位，僅次于骨科的44萬年薪， 成為了內科之中薪酬最高的?？?。那么心內科究竟為什么能夠如此傲視群雄？在美國，成為一名心內科醫生究竟需要怎樣的訓練和考驗呢？

首先，進入心內?？婆嘤栃枰瓿扇陜瓤谱≡横t訓練，這和國內研究生可以直接進入?？坡杂胁煌?，此舉保證了每一名心內科醫生至少都先是一名合格的內科醫生。在內科住院醫的第三年，住院醫們需要和當年進入住院醫培訓時一樣，再次經過申請項目（叫做fellowship），面試，申請者和項目互相提交志愿名單（即rank list），最后通過住院醫/專科訓練匹配系統（match）進入各個培訓項目。近幾年來，心內科，消化科，血液科/腫瘤科（血液/腫瘤科目前已經超過了心內科，每年的申請和錄取比都在5：1到7：1左右），一直都是競爭最激烈的幾個內科專科。

（此圖是2015年內科住院醫?？婆嘤柕暮喢鲌D示，圖中藍色的圓圈表示申請人數，綠色的代表可申請的名額。圓圈的大小和數量相對應，可以看到圖中最大的一個園就是心內科。從圖中可以看出，當年有1142位申請者來競爭835的職位。https：//wire.ama-assn.org/education/top-specialties-fellowship-applicants-2015-match-glance）

心內科的大部分項目都需要三年時間，有些和科研結合的項目（如cardiology physician scientist track）甚至需要四年。?？朴柧毱陂g，fellow需要完成心臟超聲（經胸，經食管），會診，心臟科重癥監護單元（CCU），心內核醫學，心內影像學，介入，心衰等個個輪轉。三年畢業之后，會稱為general cardiology（姑且稱為普通心內科吧）。

圖為匹茲堡大學醫學院心內科的輪轉的安排。

如果你覺得4年本科，4年醫學院，三年內科住院醫，三年專科培訓還意猶未盡的話，心內之下還有各個亞?？啤Ｖ鞴苄膬扰嘤柕膰倚越M織叫做ACC（Americal college of cardiology )， 被其認證的心內亞?？婆嘤枺╯ubspecialty），主要有三大分支：介入（Intervention），電生理（electrical physiology），還有心衰以及心臟移植（heart failure/transplantation）。一些心內科比較強的醫院還會有三大分支之外的亞?？婆嘤?，如心臟影像學，成人先天性心臟病。

簡單的介紹一下各個亞?？漆t生的分工：

介入心內科，介入醫生最重要的一項工作就是放置冠脈支架（普通心內科醫生雖然可以做冠脈造影，但是并沒有放置架的資質），此外還有經皮瓣膜置換（TVAR），左心耳夾閉（Left Atrial Appendage Occlusion ），甚至心室輔助裝置（ventricular assist device，如Impella）的植入等。

美國大部分能夠放置支架的醫院都會有STEMI alert（心肌梗死警報），由于放置支架是最有效和最直接的治療方式，目前的共識是“時間就是心肌”（time is myocardium），所以會要求介入醫生在20-30分鐘內趕到。

因此介入醫生的工作和其他心內科醫生相比，多了很多的不確定性，但是薪酬一般也是高于普通心內科醫生和心衰心內科醫生的，專科培訓時間一年，專業特點是雷厲風行，治療效果明顯，可以算的上是心內科里最像外科的專業。

電生理是我最喜歡的亞?？疲怂缜晷扌邪愕呐嘤栔芷谥猓◣缀跏莾瓤粕踔涟ㄍ饪圃趦?，培訓周期最長的一個亞?？屏?，從住院醫算起需要8年，如果從開始上大學算起則整整需要16年。）電生理醫生的主要工作有起搏器的放置，射頻消融，以及各種心律失常的診斷。其生產工具主要是一條條如迷一般的心電圖波形， 所有的診斷和治療都是由此而來，是心內科中最需要邏輯思維的一個專業。由于電生理醫生的手術或者操作大部分都是擇期進行，基本上沒有急診，單位工作時間的收入略高介入醫生的（但是由于介入科醫生的工作時間較長，所以總收入可能會高于電生理醫生），是工作和生活較為平衡的一個專業。

心衰/心臟移植和介入的訓練時間相同，也是一年，主要治療復雜心衰和晚期心衰的病人，另外會和心臟外科的醫生緊密合作，治療和評估心臟移植圍手術期的病人。收入略高于普通心內科，但是低于介入和電生理。

不論是普通心內科，還是各個亞?？?，甚至心臟超聲以及心臟核醫學，在培訓之后都會有相應的，全國范圍內的執照考試（board exam），確保了這些訓練的標準化。

總的來說，美國的醫學院后教育，或者說職業培訓中一個重要的思想就是培訓和資質相對應，各種操作被明確的界定，從制度層面一定程度的保證了這些操作的安全性。對于每一個成長中的醫生來說，如此長周期的培訓固然痛苦，但是培訓的效果是顯而易見的，或者從某種程度上來說，這種明確規定時長的培訓，要比“千年住院醫”，“萬年主治醫”，更容易讓每一位在醫學道路上的追夢者從一開始就看到希望吧。